ANSÖKAN OM UTLÄMNANDE AV PATIENTUPPGIFTER I FORSKNINGSSYFTE

För närvarande råder hög arbetsbelastning på grund av pågående pandemi, och därför kan längre väntetider än normalt förväntas.

Instruktioner

Ansökan skall fyllas i av ansvarig forskare, vilken vanligtvis är densamma som i EPN/EPM. Fyll i samtliga uppgifter och skicka in din ansökan. Bilagor skickas med mejl till: karin.bjorling@ltdalarna.se om de inte innehåller personuppgifter (t.ex. personnummerlistor), i vilket fall de skickas med vanlig post till: Region Dalarna Att: Karin Björling CKF Nissers väg 3 791 82 Falun

Datum:

Forskningshuvudman:

Institution/företag/namn/organisationsnummer, adress, epost, telefon, mm.

Ansvarig forskare/huvudprövare:

Namn, personnummer, adress, epost, telefon. Bör vara densamma som i etikprövningen. Motivera annars varför det inte är densamma.

Patientgrupp

Studietitel/Forskningsfrågeställning:

Utlämnandet avser:

ange ett alternativ

Om utlämnandet gäller pseudonymiserade uppgifter, förtydliga då hur kodlistan kommer att hanteras:

Vilka patientuppgifter från Region Dalarna (variabler) och i vilket format (journaltext, bilder, provsvar, mm.) avser utlämnandet?

Beskriv var i EPN-/EPM-ansökan dessa variabler återfinns:

Beslut etikprövningsnämnden/etikprövningsmyndigheten:

diarienummer och datum (ansökan och beslut inklusive kompletteringar skickas in)

Har ansökan om utsökning tidigare ingivits till regionen?

Om ja, ange dnr.


Ja

Berörda kliniker/avdelningar:

Från vilka enheter begärs patientdata ut?

Made with Textalk Websurvey