ANSÖKAN OM UTLÄMNANDE AV PATIENTUPPGIFTER I FORSKNINGSSYFTE

Instruktioner

Fyll i samtliga uppgifter och skicka in din ansökan. Bilagor skickas med mejl till: karin.bjorling@ltdalarna.se om de inte innehåller personuppgifter (t.ex. personnummerlistor), i vilket fall de skickas med vanlig post till: Region Dalarna Att: Karin Björling CKF Nissers väg 3 791 82 Falun

Datum:

Forskningshuvudman:

Institution/företag/namn/organisationsnummer, adress, epost, telefon, mm.

Ansvarig forskare/huvudprövare:

Namn, personnummer, adress, epost, telefon. Om doktorandprojekt - skriv även doktorandens uppgifter.

Patientgrupp

Studietitel/Forskningsfrågeställning:

Utlämnandet avser:

ange ett alternativ

Vilka patientuppgifter (variabler) och i vilket format (journaltext, bilder, provsvar, mm.) avser utlämnandet?

Beslut etikprövningsnämnden/etikprövningsmyndigheten:

diarienummer och datum (ansökan och beslut inklusive kompletteringar skickas in)

Har ansökan om utsökning tidigare ingivits till regionen?

Om ja, ange dnr.


Ja

Berörda kliniker/avdelningar:

Från vilka enheter begärs patientdata ut?

Made with Textalk Websurvey